由于肿瘤本身及手术、放化疗等治疗因素影响, 肿瘤患者常出现食欲下降。 食欲下降导致的营养摄入不足易引起营养不良和恶液质, 可使肿瘤患者对抗肿瘤治疗的耐受性及疗效降低、生活质量下降, 严重影响患者生存预后。
在病程中准确评估患者食欲, 结合营养筛查与评估, 尽早发现患者营养风险并给予个体化的营养治疗, 有利于改善患者食欲与营养状况、预防或延缓病程进展、提高治疗耐受性, 对于改善患者的预后及生活质量具有积极意义。
为规范肿瘤患者食欲下降的营养诊疗, 提高救治效果, 本共识根据国内外现有研究成果, 综合有关专家意见和临床经验, 阐述了肿瘤患者食欲下降的定义与发生机制, 提供了厌食 / 恶液质评价量表、肿瘤患者食欲症状问卷、食欲刻度尺等食欲评价工具, 并且给出了肿瘤患者食欲下降的营养治疗建议。
希望本共识的发布可以提高临床医护人员及临床营养(医)师对于肿瘤患者食欲下降的识别、评估和营养治疗水平, 使患者临床获益。
背 景
根据国际癌症研究机构发布的最新统计数据显示, 2020年全球新发恶性肿瘤病例数 1930 万例, 死亡病例近 1000 万例, 其中我国恶性肿瘤的新增病例与死亡人数位居世界首位。肿瘤患者在病程进展过程中, 常因为疾病本身与抗肿瘤治疗导致食欲下降, 且其在肿瘤不同时期的发生率不同。据统计, 厌食在新诊断的肿瘤患者中发生率约为50%, 在晚期患者中可达26. 8% ~ 57. 9% 。食欲下降导致的营养摄入不足可引起营养不良与恶液质, 导致患者对抗肿瘤治疗的耐受性及疗效下降, 进一步影响临床结局。研究显示, 有10% ~ 20%的肿瘤患者直接死亡原因为营养不良。然而, 仅有 30% ~ 60%伴营养不良的肿瘤患者接受了营养干预, 包括口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS)、肠内营养和肠外营养。
食欲是刺激机体摄入食物的一种主观感受, 在广义上涉及到一些生理和心理学过程, 生理因素包括进食的欲望、饥饿感、饱腹感等, 心理因素包括食物的组成及从进食中获得的乐趣。食欲下降是饥饿感减退或丧失、早饱,或主观意愿上进食部分改变或完全丧失。进食障碍是指以反常的摄食行为和心理紊乱为特征 ,伴随显著的体重改变或生理功能紊乱的一组综合征, 神经性厌食症属于进食障碍的一种。厌食症指无论体重是否减少, 患者出现食欲减退的一种病理表现。为表述方便,本共识将食欲下降、进食障碍、厌食症统一表述为食欲下降。
肿瘤相关性厌食症根据发病原因可分为原发性厌食症与继发性厌食症。原发性厌食症的原因目前尚不清楚, 研究结果显示其可能与肿瘤细胞诱导机体释放的某些活性因子相关,如白介素-1( interleukin-1,IL-1)、白介素-6( interleukin - 6,IL- 6) 及肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)。神经肽与中枢神经系统其他神经递质间神经内分泌通路的紊乱也可能导致厌食、早饱等症状 。消化道肿瘤占位还可能引起消化道梗阻, 导致腹胀和食欲下降。抑郁、便秘、疼痛和接受抗肿瘤治疗是导致继发性厌食症的常见原因。化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时也会损伤一些正常细胞, 多种化疗药物会引起恶心、呕吐、味觉改变、腹泻、胃肠道黏膜损伤等消化道不良反应, 导致患者食欲下降。此外, 上消化道肿瘤及头颈部肿瘤放疗患者常出现口腔溃疡、疼痛、吞咽困难、味觉改变、口干, 同时伴随着食欲下降或者无食欲。研究显示,食管癌患者接受新辅助化疗期间,体重平均减轻 4. 2 kg; 头颈部肿瘤患者同步放化疗期间, 体重平均减轻11. 4 kg。
肿瘤患者的食欲下降不是孤立症状, 常与疼痛、疲劳、虚弱等其他症状同时出现, 但即使考虑了其他因素, 仍发现肿瘤相关性厌食症对患者的生活质量有显著影响。厌食或摄入减少是恶液质发展的主要因素,也被称为厌食-恶液质综合征 ( cancer anorexia - cachexia syndrome,CACS), 大约 50% 的肿瘤患者患有 CACS。因为肿瘤类型、分期、治疗、食物摄入、心理等方面的改变, CACS被认为是一种多因素共同作用的复杂综合征,主要表现为食欲下降,非自主的体重减轻以及骨骼肌丢失, 可直接导致患者预后不良以及生活质量下降。
营养治疗原则
由于肿瘤患者普遍存在食欲下降和多因素所致的营养不良, 而食欲下降对患者生活质量的负面影响与不良预后相关, 营养治疗应作为肿瘤治疗的基础手段,以解决患者食欲下降导致的摄食量不足, 维持肌肉质量和身体功能。
肿瘤患者的能量需求可采用间接能量测定法或估算法计算。间接能量测定法较为准确, 但需配备间接能量测定仪,对设备和操作技术要求较高。估算法较为简便, 适用范围更加广泛。推荐给予非肥胖肿瘤患者与健康者相似的能量目标需要量, 即 25 ~ 30 kcal / ( kg· d), 并综合参考患者体温系数、应激系数和活动系数, 以满足大多数患者的能量需求。在非荷瘤状态下三大营养素的供能比为:碳水化合物 50% ~ 55%, 脂肪 25% ~ 30%, 蛋白质15% ~ 20%。在荷瘤状态下可适当减少碳水化合物的供能比。对于有营养不良风险的患者, 营养治疗应遵循阶梯原则。首先选择营养教育和饮食指导, 对于无法经口摄入足够营养者, 如消化道功能正常或具有部分消化道功能, 鼓励患者使用 ONS。当饮食+ONS不能满足 60%目标能量需求 3 ~ 5 d 时, 应该选择肠内营养。当肠内营养不能满足营养需求时, 可加用肠外营养,必要时采用全肠外营养。需要注意的是, 评估严重营养不良或持续性进食过少者, 建议缓慢增加营养补充( ONS、肠内或肠外), 并采取额外的措施以防止发生再喂养综合征。对于此类高危人群, 建议营养治疗的前 24 h 给予10 ~20 kcal / kg,每 1 ~ 2 天增加 33%目标能量,过程中需注意补充微量营养素。
特殊医学用途配方食品(food for special medical purpose, FSMP)是指为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或者膳食的特殊需要, 专门加工配制而成的配方食品。对于无法经口摄入足够营养的肿瘤患者, 建议 ONS 补充 400 ~ 600 kcal / d。如果 ONS 不能满足需求,需考虑采用管饲肠内营养和/ 或肠外营养以补充能量。肿瘤患者的 FSMP 配方应考虑患者口味, 提供充足的能量与优质蛋白质。与均衡饮食相比, 提高脂肪比例可以提高食物能量密度, 有助于保持或增加患者体重。此外, FSMP 可选择添加适量免疫营养素, 如 ω-3PUFAs、谷氨酰胺等。
ω-3PUFAs：ω-3PUFAs 中的 EPA 与 DHA有助于减缓体重丢失, 提高肿瘤化疗的耐受性,延缓恶液质的发生。ω-3PUFAs 可以降低炎症指标 IL-6 和 C 反应蛋白( c-reactive protein,CRP)水平, 可能对癌性厌食发挥一定程度的治疗作用。非对照临床研究显示, 单独使用鱼油或与其他营养补充剂联用, 可减缓胰腺癌患者体重下降。每日摄入 2 g ω-3PUFAs 或 4 ~ 6 g 鱼油有利于维持瘦体组织、改善食欲与无力感、降低化疗的神经毒性反应, 并进一步改善肿瘤患者生活质量。谷氨酰胺：谷氨酰胺对于减轻肿瘤放化疗患者黏膜损伤(口腔黏膜炎、食管炎、肠炎等),改善或维持患者生活质量具有潜在有益作用。一项纳入 15 个临床试验的系统评价发现, 补充谷氨酰胺可显著降低肿瘤患者黏膜炎发生率、严重程度与持续时间,减缓体重下降。但在另一项针对头颈部肿瘤放疗患者的 RCT 研究中, 谷氨酰胺对于口腔黏膜炎和颈部皮炎的发生率和严重程度没有明显改善。基于现有研究结果的异质性, 目前不推荐对肿瘤患者常规补充谷氨酰胺。
食欲下降肿瘤患者的营养教育
肿瘤患者食欲下降与肿瘤本身、抗肿瘤治疗以及焦虑、恐惧等心理问题密切相关,更加需要接受长期、可持续的营养教 育, 以 维 持 健 康 饮 食 习 惯 和 良 好 生 活 习惯。研究证实,在营养治疗中强化营养教育有利于改善肿瘤患者的体重与营养状况,提高治疗依从性。在营养教育过程中, 需让患者充分认识相关饮食误区, 了解营养对疾病康复的重要性, 养成良好饮食习惯。鼓励患者定期监测体重, 优先摄入营养密度高且患者喜爱的食物, 通过少食多餐的方式摄入足量食物, 从而改善营养与健康。食欲下降的肿瘤患者, 应鼓励其通过进行身体锻炼来维持和改善食欲, 并根据健康状况和身体功能水平增减运动强度。由于运动锻炼会增加机体能量的消耗, 为避免患者减轻体重, 保持肌肉含量, 在运动干预时应同时提供充足的能量和蛋白质补充。
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